银通中央公园二期“4·7”一般高处坠落事故调查报告

日期: 2025-06-18 浏览量:36 来源:细河区应急管理局 责任编辑:易琳 文字大小:

2025年4月7日16时30分许,细河区银通中央公园二期建设工程27#楼施工现场发生一起一般高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失169万元。

4月8日,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《辽宁省安全生产条例》等有关法律法规规定,经细河区人民政府批准,由区应急局牵头,区住建局、区总工会、细河公安分局等组成事故调查组,同时聘请技术专家参与事故调查,并邀请区纪委监委介入调查。

事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”“四不放过”原则,通过现场勘查、查阅资料、人员询问等方法,查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,查明了有关部门、相关单位存在的问题,提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故整改和防范措施。

经调查认定,阜新细河银通中央公园二期建设工程“4·7”一般高处坠落事故是一起因从业人员违章进入电梯井内作业、固定硬质隔离层掉落,导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位及相关单位概况

1.阜新合利投资置业有限公司(建设单位)

该公司于2017年01月09日成立,位于辽宁省阜新市细河区中华路东段25号115室,公司类型为有限责任公司(法人独资),法定代表人*,注册资本人民币壹仟万元整,统一社会信用代码:91210902MAOTRHF964。经营范围:房地产开发,房屋销售,房地产投资等。《中华人民共和国房地产开发企业资质证书》证书编号2109112017062756841;资质等级:贰级;批准从事房地产开发经营业务时间:2017年06月27日,有效期至2025年05月30日。

2.辽宁银通建筑安装有限公司(总承包单位)

该公司于2005年11月10日成立,位于阜新经济开发区中华路西段147号,公司类型为有限责任公司(自然人投资),法定代表人*,营业期限自2005年11月10日至2035年11月09日,注册资本人民币贰仟万元整,统一社会信用代码:912109007816111024。经营范围:房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包,各类工程建设活动,住宅室内装饰装修等。《建筑业企业资质证书》编号D121161355;资质类别及等级:建筑工程施工总承包壹级;有效期至2026年11月29日。《安全生产许可证》编号:(辽)JZ安许证字〔2022〕004282,有效期自2022年09月07日至2025年09月06日。

3.大连顺明建筑劳务有限公司(劳务分包单位)

该公司于2023年07月07日成立,位于辽宁省大连经济技术开发区金石路85-3-1059,公司类型为有限责任公司,法定代表:**,注册资本人民币壹仟万元整,统一社会信用代码:91210213MACQ3KE459。经营范围:建筑劳务分包,施工专业作业,建筑工程施工,住宅室内装饰装修等。《建筑业企业资质证书》证书编号D321267894;有效期至2028年07月27日。《安全生产许可证》编号:(辽)JZ安许证字〔2023〕028836;有效期自2023年11月17日至2026年11月16日。

4.辽宁宁晟项目管理有限公司(监理单位)

该公司于1992年09月28成立,位于阜新市海州区西山路17#-01号,公司类型为有限责任公司(法人独资),法定代表人*,注册资本人民币叁佰叁拾伍万元整;统一社会信用代码:91210900121562907U。经营范围:建设工程监理、公路工程监理、水利工程建设监理,建筑工程设计、建设工程质量检测、工程管理服务等。《工程监理资质证书》证书编号E121005832;业务范围:房屋建筑工程监理甲级;市政公用工程监理甲级。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务;有效期至2029年10月18日。辽宁宁晟项目管理有限公司是经阜新市市场监督管理局于2025年3月21日核准由原“阜新市建设监理有限责任公司”沿革更名,公司名称和法定代表人发生了变更,其住所、经营范围无变更。

(二)银通中央公园二期建设工程项目基本情况

1.工程项目概况

银通中央公园二期项目位于阜新市细河区龙湖路南、大唐荣城北、中央公园一期东、人民大街西。项目建设单位为阜新合利投资置业有限公司(以下简称合利置业公司),设计单位为深圳市和华国际工程与设计有限公司,勘察单位为阜新城市投资建设(集团)有限公司。项目总建筑面积196528.78m2,规划设计14栋住宅楼(7栋26层、6栋18层和1栋11层)、3栋2层网点和地下车库组成,于2023年8月1日开工建设。

事故发生在银通中央公园二期建筑工地27#住宅楼西侧单元19层。该住宅楼设计地上26层,地下2层,总计两个单元。基础为筏板结构,主体为剪力墙结构,砌筑封闭采用蒸压加气混凝土砌块。目前,该楼主体已施工至25层。

2.工程项目承发包情况

1)工程项目总承包情况。发包人:阜新合利投资置业有限公司,承包人:辽宁银通建筑安装有限公司。工程承包范围:土石方工程、基坑支护降水工程、基础工程、建筑工程、水电安装工程、防水、装饰、门窗工程等施工图包含的全部工程。合同工期:计划2023年7月30日开工、2025年10月31日竣工。阜新合利投资置业有限公司与辽宁银通建筑安装有限公司签订有《中央公园二期建设工程安全生产协议书》。

2)劳务承包情况。劳务作业发包方:辽宁银通建筑安装有限公司,劳务作业承包方:大连顺明建筑劳务有限公司。承包工程范围:银通中央公园二期25#~28#楼及对应地库土建工程。承包方式:包工不包料。合同工期:2024年4月10日开工,2024年11月15日前主体封顶,2025年4月30日前砌筑施工完成,2025年6月30日前完成除施工洞口外全部土建施工。辽宁银通建筑安装有限公司与大连顺明建筑劳务有限公司签订有《劳务分包安全协议》。

3)施工监理情况。阜新合利投资置业有限公司与阜新市建设监理有限责任公司(现更名为辽宁宁晟项目管理有限公司)签订有《建设工程监理合同》。监理期限:自2023年7月30日始,至2025年10月31日止。

(三)事故发生单位安全管理情况

银通建筑公司设置了安全管理机构,法定代表人*任安全管理小组组长,项目负责人**、技术负责人**任副组长,安全员*******任组员。公司建立了全员安全生产岗位责任制,明确了各岗位工作职责;制定了各项规章制度和防护措施,但安全技术措施中未明确对具体施工中的操作规程;隐患排查治理工作不到位;安全生产教育培训考核工作缺乏针对性,考核内容不全面。

(四)事故发生经过

  4月7日6时,顺明劳务公司工长**安排工人**用电镐剔凿27#住宅楼18层、19层地面及墙面混凝土残渣,**负责清扫,**负责装运。

16时30分许,**擅自进入19层电梯井,站在防护隔离层上用电动冲击钻剔凿电梯井井壁混凝土残渣,防护隔离层突然向下掉落,**沿电梯井坠落至负一层,导致事故发生。

(五)事故现场情况

经现场勘查,事故发生地点在27#住宅楼19层电梯井。19层电梯井洞口仅剩下临边防护栏,电梯井内各层硬质隔离层和水平网均已损坏或破损,坠落物掉落于14层钢梁层上方和16层电梯井门口,其他坠落物和**坠入负一层电梯井坑底,**坠落高度57m。

由于事故现场电梯井内防护隔离层已不复存在,为还原事故现场,参照同层另一个单元防护设施:电梯井临边及井内防护采用两根钢管作支撑,上面满铺模板,起到承接上部散落物体作用。模板与水平成角30~40°,利用坡度让散落物体自由滑落到出口,以便及时清理。钢管一端用铸铁扣件扣在电梯井门防护栏杆上固定,另一端搭在井壁上。

银通中央公园二期建筑工地临边洞口采用的防护措施:半敞式电梯井口在主体施工过程中,在电梯井内每隔两层设置水平网,在每道水平网之间设置硬防护,硬防护由钢管搭设并用龙骨模板进行封闭,电梯井口设置防护栏杆,在砌筑完成后,电梯井口临边用固定栏杆进行封闭。其中:27#住宅楼电梯井内19层往下在16、13、10、7、4、1层设置硬防护隔离层,在17、15、11、8、5、2层设置水平网防护。另在主体施工时,在电梯井内14层安设有2根16#工字钢,用于搭设楼外防护脚手架专用。

(六)人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)和有关规定统计,事故直接经济损失169万元。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况和事故现场应急处置情况

16时30分许,现场负责清扫混凝土残渣的工人**发现**的电镐作业声骤停,随即听到电梯井传来重物坠落声响后,立即电话告知工长**;在25号楼16层检查临边作业的银通建筑公司安全员**听到27号楼传出的异响,立即赶往27号楼,并电话汇报合力置业公司现场负责人**

16时33分,**在电梯井负一层发现**并立即报告,**接到报告后,安排人员排查安全现场情况并组织施救。

16时39分,**被救援人员抬至一层电梯井外地面。

16时44分,**拨打120急救电话。

16时54分,120急救人员到达现场,确认**已死亡。**立即电话告知银通建筑公司项目部负责人****将事故情况报告银通建筑公司法定代表人*,并安排人员封闭事故现场,防止发生次生事故。

17时30分,银通建筑公司向区住建局报告事故情况。

17时31分,细河公安分局四合派出所接到110指令出警。

17时32分,区应急管理局接到区住建局事故报告。

区应急管理局接到报告后,立即按规定向区政府和市应急管理局上报。

(二)善后情况

2025年4月9日,经阜新市劳动人事争议仲裁委员会调解并出具《调解书》(阜劳人仲字〔2025〕第74号),当日大连顺明建筑劳务有限公司与死者家属签订工亡赔偿《调解协议书》,向**家属支付了丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等费用,完成了善后处置等各项工作。

(三)事故应急处置评估

事故发生后,企业按照规定向行业监管部门进行了报告,及时组织救援并拨打120救治遇难者,封闭了事故现场,未发生次生事故,企业层面应急处置措施得当。

细河区委、区政府接到事故报告后高度重视,立即启动应急响应,区政府有关领导带领住建、应急、公安等相关部门人员迅速赶到事故现场,与赶赴现场的市政府相关部门领导共同开展事故应急处置工作。责令银通建筑公司立即依法停产整顿,全面开展事故隐患排查工作,全力安抚遇难者家属,做好善后相关工作。区政府连夜召开紧急会议,成立事故善后处置工作领导小组,妥善安抚家属。政府层面应急响应及时,事故舆情平稳,处置措施得当。

三、事故原因分析

事故的直接原因:**安全意识淡薄,通过井口的临边防护装置擅自进入电梯井,站在硬质隔离层上用电动冲击钻剔凿井壁混凝土残渣。固定硬质隔离层的铸铁扣件受掉落的混凝土以及自身重力和冲击力共同作用下断裂,硬质隔离层及支架向下坠落,导致**沿电梯井坠落至负一层死亡。

(一)直接原因分析

1.电梯井内的防护隔离层是高处作业临时防护措施,原则上不承重。主要受力构件是铸铁扣件,当铸铁扣件不能承受所能承受荷载时,则发生断裂。两个扣件断裂后,因整个隔离层与周围没有任何连接,导致硬防护隔离层倾覆坠落。

2.事故现场27#楼19层电梯井洞口临边防护栏未设置密目安全网,未设置“禁止进入”警示标志。

(二)事故相关鉴定情况

细河公安分局四合派出所于2025年4月8日出具的“**死亡证明:经阜新市创伤急救医院120急救人员现场确认、阜新市公安局法医及细河公安分局刑警大队技术人员现场勘验,排除暴力性致死因素,排除被他人伤害死亡”。

四、有关责任单位存在的主要问题

(一)事故相关单位

1.辽宁银通建筑安装有限公司

未能全面履行《劳务分包安全协议》安全责任,安全监督、检查不到位;未全面贯彻本公司制定的《生产安全事故隐患排查治理制度》,对 27#楼19 层电梯井洞口临边防护栏未设置密目安全网、未设置“禁止进入”警示标志等问题预防检查不到位,未能及时发现隐患并做到及时消除潜在的风险;未组织制定电梯井内清理作业具体操作规程;对从业人员安全教育培训不规范,培训与实际工作需求脱节,“三级安全教育试卷”上没有受教育者签字和考核日期,考核流于形式。

2.大连顺明建筑劳务有限公司

27#楼19 层电梯井洞口临边防护栏未设置密目安全网、未设置“禁止进入”警示标志;日常安全管理不到位,当天安排从业人员清理建筑垃圾,未告知从业人员禁止进入电梯井作业。

3.辽宁宁晟项目管理有限公司

未能全面履行《建设工程监理合同》监理单位的职责,对施工单位执行工程质量、安全生产管理制度检查不到位,未能及时发现27#楼19层电梯井洞口临边防护栏未设置密目安全网,未设置“禁止进入”警示标志。

(二)有关监管部门

区住房和城乡建设局负责全区建筑工程质量、安全监管工作,未正确履行职责,对辽宁银通建筑安装有限公司未能全面履行《劳务分包安全协议》安全责任的安全监督不到位;对银通中央公园二期项目施工现场检查不细不实,未能发现施工现场安全隐患。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)免予追究责任人员

1.**,顺明建筑劳务公司力工。安全意识淡薄,违章冒险进入电梯井内作业,对这起事故负有直接责任。鉴于在该起事故中遇难,免予追究其责任。

(二)对有关公职人员的处理建议

2.**,男,中共党员,2024年8月任职区住建局职员,负责辽宁省质量安全综合管理平台,以及在建项目的安全检查、文明施工等工作。未正确履行安全监管职责,对检查银通建筑公司安全管理档案资料不全面、从业人员的安全教育考核不规范疏于监管;对银通中央公园二期项目施工现场检查不细不实,未能发现施工现场安全隐患。建议由区纪检监察机关依规依纪依法处理。

3.*,男,中共党员,2022年5月任职区住建局副局长,负责分管辖区内建筑施工企业安全管理工作。未正确履行工作职责,对监管工作组织不力。建议由区纪检监察机关依规依纪依法处理。

(三)对事故有关责任人员行政处罚、处理建议

4.**,男,群众,2020年11月由区住建局聘用工程师,负责协助区住建局正式工作人员进行施工现场的安全监管工作。未充分发挥专业技术人员指导作用,未能及时发现施工现场安全隐患。建议由区住建局按照程序给予辞退处理。

辽宁银通建筑安装有限公司:

5.*,女,群众,2025年3月任职银通建筑安装有限公司公司的法人、分管安全生产的副总经理(副总裁),督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患。对这起事故负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条及《应急管理行政处罚裁量权基准》规定给予行政处罚。

6.**,男,群众,2013年5月任银通中央公园二期项目经理,负责建筑施工项目管理和安全生产工作。未做到及时排查本单位生产安全事故隐患,督促落实本单位安全生产整改措施不到位。对这起事故负有重要领导责任。其行为违反了《中华民共和国安全生产法》第二十五条第五项和第七项,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《应急管理行政处罚裁量权基准》及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条给予行政处罚。

7.**,男,群众,2023年7月任职银通中央公园二期项目技术负责人。未组织制定电梯井内清理作业操作规程,督促安全员开展安全检查以及教育培训不到位。对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第五项,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《应急管理行政处罚裁量权基准》及《生产安全事故罚款处罚规定》给予行政处罚。

8.**,男,群众,2020年4月任职银通建筑公司安管员,负责27#楼现场安全、巡视检查及培训等工作。日常检查不到位,未能及时发现隐患并做到及时消除潜在的风险,对从业人员安全教育、考核不规范,“三级安全教育试卷”上没有受教育者签字和考核日期,考核流于形式。对事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《应急管理行政处罚裁量权基准》及《生产安全事故罚款处罚规定》给予行政处罚。

大连顺明建筑劳务有限公司:

9.**,女,群众,2023年7月任职顺明建筑劳务公司的法人、分管安全生产的副总经理(副总裁),未督促本单位及时消除事故隐患,安全管理不到位。对这起事故负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条及《应急管理行政处罚裁量权基准》规定给予行政处罚。

10.*,男,群众,2024年9月任职银通中央公园二期建筑工地经理,负责该建筑工地现场的生产、质量、安全管理。对本单位安全生产状况检查不到位,未能制止从业人员违章冒险作业,未做到及时排查生产安全事故隐患。对这起事故负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项和第七项,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《应急管理行政处罚裁量权基准》及《生产安全事故罚款处罚规定》给予行政处罚。

11.**,男,群众,2024年8月任职顺明建筑劳务公司安全生产管理人员组长,负责保证现场施工作业符合安全要求。安全检查和隐患排查工作不力,未排查出27#楼19层电梯井洞口临边防护栏上未设置密目安全网,未设置“禁止进入”警示标志;发现隐患问题后仅口头告知工长**,未督促其整改到位。对这起事故负有重要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第七项,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《应急管理行政处罚裁量权基准》及《生产安全事故罚款处罚规定》给予行政处罚。

12.**,男,群众,2024年7月任职顺明建筑劳务公司工长,负责该建筑工地现场分配工作及安全管理。班前工作安排不细,未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,也没有告知禁止进入电梯井内作业。对这起事故负有主要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)款,建议由区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定给予行政处罚。

阜新合利投资置业有限公司:

13.**,男,群众,2023年8月任职合利投资置业公司项目负责人,负责建筑工地现场的安全、质量、进度的管理,包括与施工方、监理单位的协调以及现场的施工管理工作。对本单位安全生产状况检查不到位,未做到及时排查生产安全事故隐患。对这起事故负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项、第(七)项,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《应急管理行政处罚裁量权基准》及《生产安全事故罚款处罚规定》给予行政处罚。

辽宁宁晟项目管理有限公司:

14.**,女,群众,2023年8月任职宁晟项目监理公司总监理工程师,负责银通中央公园二期项目的质量控制、进度控制、投资控制,合同管理、信息管理、安全管理,协调施工单位、建设单位关系等职责。安全管理不到位,未能有效督促监理员进行监理工作。对事故负有监理责任,建议由区住房和城乡建设局依法依规给予相应处理。

15.**,女,中共党员,2023年9月任职宁晟项目监理公司监理工程师,负责建筑工地现场安全监理。日常履职监理工作不到位,未能发现施工安全存在的事故隐患。对事故负有监理责任。建议由区住房和城乡建设局依法依规给予相应处理。

(四)对事故有关责任单位行政处罚、处理建议

16.银通建筑公司。为银通中央公园二期建设项目总承包单位,对施工现场的安全生产负总责。履行安全生产责任主体不到位,对从业人员安全生产教育和培训不力,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,掌握本岗位的安全操作技能;生产安全事故隐患排查不到位;对顺明建筑劳务公司统一协调、管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四第一项及《应急管理行政处罚裁量权基准》规定给予行政处罚。

17.顺明劳务公司。未对27#楼19层电梯井洞口临边防护栏上未设置密目安全网、未设置“禁止进入”警示标志;作业前未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十四条。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条第一项、第九十七条第三项及《应急管理行政处罚裁量权基准》第37项和第47项,分别裁量、合并处罚,给予行政处罚。

18.宁晟监理公司。未能全面履行与合利投资置业公司签订的《建设工程监理合同》,对27#楼19层电梯井洞口临边防护栏上未设置密目安全网、未设置“禁止进入”警示标志等问题检查不到位,没有做到正确履行建设工程安全生产监督管理的法定职责。建议由区住房和城乡建设局依法给予相应处理。

(五)其他建议

建议责令区住房和城乡建设局局长郝*向细河区政府作出书面检讨,认真汲取事故教训,进一步加强安全监管工作。

六、事故防范和整改措施

(一)牢固树立“生命至上、安全第一”发展理念,切实全面落实主体责任

要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神,进一步提高政治站位,强化底线思维、红线意识,坚持人民至上、生命至上,牢固树立安全发展理念,在组织和实施建筑工程建设过程中坚决把安全生产放在首位。坚决落实从根本上消除隐患总体要求,切实消除全区建筑施工领域安全风险和薄弱环节。

(二)警钟长鸣,深刻吸取事故教训,杜绝类似事故发生

1.辽宁银通建筑安装有限公司

要切实履行企业安全生产主体责任。一是对这起事故通报全公司,立即停止银通中央公园二期建筑工地的一切作业行为;二是开展一次全员安全生产警示教育和安全生产教育,完善本单位涉及危险作业的具体操作规程,并做到从业人员全员培训考核到位;三是对整个工地开展一次隐患大排查大整治,在经过区住建部门组织验收合格后方可复工。

2.大连顺明建筑劳务有限公司

要深刻吸取事故教训。一是全面加强从业人员安全生产教育和培训,掌握本职工作所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力。二是切实开展安全隐患排查治理,并做到现场排查到位、隐患治理到位。

3.辽宁宁晟项目管理有限公司

要严格履行承担起监理公司在安全生产工作中的重要职责,引以为戒并切实提升监理工作质量,确保施工现场安全与工程质量达标。

(三)加强安全监管力度,持续巩固全区安全稳定形势

区住房和城乡建设局要将此次事故向全区所有建筑工地进行通报,开展行业领域警示教育。负责督促事故调查组对开发、建设、分包、监理等单位提出的事故防范和整改措施落实到位,并组织对银通中央公园二期建筑工地验收合格后方可批准复工建设。同时,举一反三,要立即在辖区范围内建筑工地开展一次拉网式安全生产大检查,对存在的风险点再次进行排查梳理和安全整治,切实把安全风险管控落实到建筑施工领域各个环节,确保全区安全生产形势持续稳定。

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