2023年11月21日15时40分许，辽宁太克液压机械有限公司发生一起一般车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失240.58万元。

11月22日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）、《辽宁省安全生产条例》等有关法律法规规定，经细河区人民政府批准，由区应急局、区总工会、区公安分局组成了事故调查组，同时聘请专家参与事故调查，并邀请区纪委监委介入调查。事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、查阅有关资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。

经事故调查组调查认定，辽宁太克液压机械有限公司“11·21”一般车辆伤害事故是一起因在斜坡巷道上违规停车致使铲车溜车，导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

辽宁太克液压机械有限公司位于阜新市细河区四合镇太平沟村（以下简称“太克公司”），该公司成立于2002年11月13日。注册地址为辽宁省阜新高新技术产业开发区东风路175号，为有限责任公司，注册资本人民币壹仟万元整，统一社会信用代码：91210900744315056F，法定代表人为夏*，实际控制人为吴*。

太克公司自2023年1月18日取得《安全生产许可证》以来，一直未生产。一线生产员工处于放假状态，现有员工10人，日常仅从事井下排水、井上和井下维修和维护工作。

2023年10月26日，辽宁太克液压机械有限公司向阜新市应急管理局提出：由于许可证T1号铁矿体地下开采范围经探矿发现相邻矿体赋存条件适合露天开采，考虑下一步总体规划，暂不进行一采区T1号铁矿体地下开采，申请注销辽宁太克液压机械有限公司一采区T1号铁矿体非煤矿山安全生产许可证；2023年11月20日，辽宁省应急管理厅下发《辽宁省应急管理厅关于注销辽宁太克液压机械有限公司一采区T1号铁矿体非煤矿山安全生产许可证的批复》（辽应急非煤〔2023〕47号），予以批复。

目前，太克公司除《安全生产许可证》注销外，《采矿许可证》《营业执照》均在有效期范围内，主要负责人及安全生产管理人员持有安全生产知识和管理能力考核合格证。

（二）安全管理情况

太克公司设置了安全生产管理机构，人员由矿长夏*、总工程师韩**、生产矿长张*、安全矿长韩**、机电矿长宁**组成，全面负责矿山安全生产工作，制定了安全生产规章制度和操作规程。吴*作为实际控制人，未督促本单位及时消除事故隐患，参与安全管理不到位。

（三）事故区域情况

事故发生在70中段第二段粉矿回收斜坡道下部78m范围内。70中段粉矿回收巷道为斜坡道，分为里、中、外三段，互成直角相通，巷道下行坡度约8度左右，巷道为裸体（无支护），高度在3.0～3.5m之间，宽度在3.2～3.5m之间。

一段斜坡道下行方向的巷道右帮、二三段斜坡下行方向的巷道左帮吊挂一条直径3吋钢管（每根6m，用短接焊接），吊挂高度在1.4m左右。管托用Ф20mm螺纹钢制作，焊接成直角形，一头插入巷帮，另一头向上立起。管路架在管托之上并与管托焊接固定。

（四）事故发生经过

2023年11月21日13时，太克公司总工程师韩**安排纪**、霍**2人到井下70中段第二段粉矿回收斜坡道内电缆，并要求将回收后的电缆用井下铲车（ZL30E型轮胎式）装好运送至副井底。

13点30分，纪**和霍**入井后，由霍**驾驶铲车开到第二段粉矿回收斜坡道中上部停车（车头朝上）。2人先将深部第三段粉矿回收斜坡道电缆回收到铲斗里后，霍**返回到第二段粉矿回收斜坡道下部回收电缆，纪**上行拐过弯道到第一段粉矿回收斜坡道回收电缆。

15点30分左右，在第一段粉矿回收斜坡道作业的纪**听到巷道深部发出异响，同时沿巷道右帮（下坡方向）吊挂的3吋管路突然崩落，并将其轻微碰伤。纪**立即沿着巷道向下查看情况。当赶到第二段粉矿回收斜坡道下部时，发现霍**躺在地面上、嘴角流血。对其询问，霍**自述头痛。纪**1人无法救援，立即升井到地面向总工程师韩**汇报井下发生事故情况。

（五）事故现场情况

经现场勘查认定，事故发生地点为距离粉矿回收斜坡道（二段）下部约14m处。

一段和二段粉矿回收斜坡道之间拐弯处的管路，在弯头处被强力拽断。一段斜坡道的管路断裂点缩上去3m，管托未受损；二段斜坡道管路缩下去21m，且管托全部被拉断或拔出。

粉矿回收斜坡道二段下端头停着铲车一台，车头朝上。铲车后部左侧顶住巷帮，铲斗右侧外缘与巷帮距离不足0.4m。铲车后边有1.5m长的直头硐室里挤着被铲车刮拽下来的钢质管路，铲斗前方7m处下行方向右侧的地面上有一滩血迹，旁边有一顶安全帽（内衬缺失），还有一截约0.5m长的皮质腰带（两段扣接）。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，事故直接经济损失240.58万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）医疗救治和善后情况

15时45分，太克公司当班领导韩**接到报告后，立即安排绞车工拨打120，同时安排2名人员去应急室取担架，随即组织4名人员入井赶往事发地点。

16时10分，救援人员用担架将霍**抬至地面。

16时20分，120急救人员到达，现场抢救无效，确认霍**死亡。

16时23分，区应急管理局接到企业报告。

16时38分，企业向四合镇派出所报警。

（二）事故应急处置评估

事故发生后，太克公司按照规定向各级政府及有关监管部门进行了报告，并及时组织抢救及配合120急救人员救治遇难者。事故救援过程中，未造成次生事故或者事故扩大，先期处置过程中救援得当。

接到事故报告后，细河区委、区政府高度重视，区政府领导迅速到达事故单位，立即启动应急响应，并要求全面做好善后处置工作。经初步核实后，随即逐级进行上报。区政府成立事故处置领导小组，公安、应急、四合镇等单位按照职责分工有序开展事故调查和善后处置工作。

目前，死者善后工作已结束，家属情绪平稳，未出现网络舆情，政府层面应急处置得当。

三、事故直接原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：在粉矿回收斜坡道（二段）中部驻停的铲车溜车，刮拽管路严重弯曲变形下滑，挤压霍**致其死亡。

（二）认定依据

事故直接原因认定依据：

1.现场勘查

（1）排除了巷道帮、顶落石或霍**在铲车上不慎掉落导致其受伤致死。

（2）从死者用的安全帽、皮质腰带的破损情况看，死者受到了自身无法抗拒的拉扯、挤压之类的伤害。

（3）在距二、三段斜坡道交叉点上部24m处，管路和管托被铲车溜车拽断带行，导致下部的管路凌乱、不规则地被铲车推顶下滑。

2.法医鉴定

尸检报告确定死者受伤部位均在胸部以下，而头颅没有受伤，说明刮碰死者的器械高度应该与被铲车下滑推顶的管路的高度吻合。

3.技术分析

ZL30E型铲车长时间未使用，手刹装置未定期维修保养导致失效，仅靠铲斗压住地面驻车。铲车熄火后，在斜坡道上驻车，液压系统的液压力量逐渐衰弱，铲斗没有了液压系统控制，逐渐失去了驻车能力，铲车因自身重力下滑溜车。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1.太克公司新招录员工岗前安全培训不到位。未严格执行《管理制度汇编》安全生产教育培训要求。霍**于2023年11月16日新入职，培训不足规定学时即开始安排入井工作。

2.日常作业存在违规现象。井下铲运作业不执行《安全操作规程》和岗位责任制，未经专业培训合格熟练的人员违章随意驾驶，且未采取可靠挡车措施致使铲车溜车；

3.领导带班入井制度执行不到位。公司带班领导长期未入井检查，当日带班领导总工程师韩**在事发前也未带班下井排查安全隐患。未严格执行《管理制度汇编》领导带班入井制度。

4.隐患排查治理不到位。未严格执行《管理制度汇编》要求，井下使用的铲车未按规定进行定期的维护、保养，铲车安全装置失效仍继续使用。

（二）有关监管部门

1.细河区应急局未正确履行职责，对于非煤矿山企业停产期间疏于管理，日常安全监管不到位。

2.四合镇政府未对所辖企业依法履行属地安全生产监督管理职责，日常监督检查不到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

1.霍**，太克公司新招录工人。未能熟练掌握本岗位安全操作技能盲目入井作业，在斜坡道上驻车未采取安全可靠措施导致铲车溜车，对这起事故负有直接责任。鉴于在该起事故中遇难，免于追究其法律责任。

（二）对有关公职人员的处理建议

2.洪*，男，中共党员，四合镇工作人员，负责辖区企业安全管理工作。对太克公司安全生产管理机构有关人员履职不到位、安全教育培训不到位疏于管理，日常监督检查不到位。在该起事故中负有现场监管责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条规定，建议给予诫勉谈话处理。

3.杨*，男，中共党员，区应急管理局副局长，负责分管辖区内非煤矿山安全管理工作。对监管工作组织不力，日常监督检查不细不实。在该起事故中负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条，《中共中央办公厅国务院<地方党政领导干部生产责任制规定>》第十八条、第十九条规定，建议给予诫勉谈话处理。

4.夏**，男，中共党员，细河区应急管理局党委书记、局长，负责本单位全面工作。未推动解决非煤矿山监管人员不具备行政执法资格问题，导致监管执法“宽松软”。在该起事故中负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条，《中共中央办公厅国务院<地方党政领导干部生产责任制规定>》第十八条、第十九条规定，建议给予批评教育处理。

（三）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚、处理建议

5.辽宁太克液压有限公司，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未能做到保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程、掌握本岗位的安全操作技能、了解事故应急处理措施；未认真履行企业安全生产主体责任，未全面落实生产安全事故隐患排查治理制度。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项及《阜新市应急管理局行政处罚自由裁量指导标准》之规定，建议给予罚款59万元的行政处罚。

6.吴*，辽宁太克机械有限公司实际控制人。未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，未正确履行职责，参与安全管理不到位。对事故负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十六条，第二十一条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

7.夏*，太克公司法定代表人。未正确履行职责，参与安全管理不到位。对这起事故负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

8.韩**，太克公司总工程师，负责技术工作，太克公司安全生产管理机构人员。未正确履行职责，未做到及时排查生产安全事故隐患，对于新招录的员工培训学时不足安排其入井工作，未执行领导带班入井制度。对这起事故负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《阜新市应急管理局行政处罚自由裁量指导标准》之规定，建议处上一年年收入20%的罚款的行政处罚，并吊销其安全管理人员资格证书，由细河区应急管理局提请阜新市应急管理局吊销韩**的安全生产知识和管理人员能力考核合格证。

9.韩**，太克公司安全矿长，负责安全工作，太克公司安全生产管理机构人员。对本单位安全生产状况检查不到位，未做到及时排查生产安全事故隐患；对于新招录的员工未按规定学时进行培训，安全生产教育和培训不到位。对这起事故负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《阜新市应急管理局行政处罚自由裁量指导标准》之规定，建议处上一年年收入20%的罚款的行政处罚，并吊销其安全管理人员资格证书，由细河区应急管理局提请阜新市应急管理局吊销韩**的安全生产知识和管理人员能力考核合格证。

（四）其他建议

建议责令四合镇政府，区应急管理局向细河区政府作出书面检讨，认真汲取事故教训，进一步加强安全监管工作。

六、事故防范和整改措施

1.太克公司。要牢固树立“生命至上、安全第一”发展理念，切实履行企业安全生产主体责任。一是立即停止井上下一切作业行为，对这起事故通报全公司，开展一次全员安全生产警示教育和安全生产教育和培训，确保从业人员全面掌握本岗位安全操作技能，增强事故预防和应急处理能力；二是《安全生产许可证》注销后，严格执行井工转露天开采审批程序，提前预判管控重大安全风险以及井工废弃巷道威胁露天开采必须超前采取的治理措施；三是加强培训教育各岗位人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，杜绝“三违”现象，防止类似事故再次发生。

2.四合镇政府。强化落实属地监管职责，协助区级监管部门做好非煤矿山安全监督检查相关工作。举一反三，要立即在辖区范围内各类生产经营单位开展一次拉网式安全生产大检查，对存在的风险点再次进行排查梳理和安全整治，切实把安全风险管控落实到各个领域、各个环节，确保全镇安全生产形势持续稳定好转。

3.区应急管理局。要严格落实部门监管责任，加大对非煤矿山监管力度。一是严格贯彻落实阜新市安委办下发《关于落实全市非煤矿山安全生产分级属地监管职责的通知》（阜安委办发〔2023〕6号）精神，全力做好日常安全监管工作，并对镇级安全生产监管机构的监管工作做好督导检查；二是紧盯太克公司注销《安全生产许可证》的后续监管工作，严把井工转露天审批程序关；三是以专项整治为基础、现场把关，强化主要负责人履职、强化安全管理机构、强化技术管理、强化安全教育培训等，严防类似事故再次发生。