2023年9月2日19时50分许，阜新市细河区源平实业有限责任公司干选车间发生一起一般机械伤害致一人死亡事故，直接经济损失约110万元。

2023年11月26日区政府审议通过了《事故调查报告》，并印发了《阜新市细河区人民政府关于阜新市细河区源平实业有限责任公司“9·2”一般机械伤害事故调查报告结案的批复》（阜细政〔2023〕67号），同意事故结案。按照“谁调查、谁评估”的原则，依据《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法的通知》（辽政办发〔2020〕15号）、《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）等相关规定要求，细河区安委会组成阜新市细河区源平实业有限责任公司“9·2”一般机械伤害事故评估组，对事故防范和整改措施落实情况进行评估，形成《阜新市细河区源平实业有限责任公司“9·2”一般机械伤害事故防范和整改措施落实情况评估报告》。

一、评估工作组织及开展情况

事故评估组自2024年8月19日开始进行评估前期准备工作，期间区安委会办公室（区应急局）会同区总工会、细河公安分局等相关部门参与了评估工作。评估组深入企业查阅资料及现场整改落实情况进行了复查，并听取了有关责任单位、部门事故防范和整改措施落实情况汇报，调阅了事故相关责任单位及责任人员的责任追究落实情况等进行全面评估。

（一）评估内容

1.事故相关材料归档、备案及公布的情况；

2.事故相关责任单位处理意见的落实情况；

3.事故相关责任人员处理意见的落实情况；

4.事故责任单位防范和整改措施落实情况；

5.细河区四合镇人民政府对防范类似事故所采取的措施及执行情况；

6.细河区工业和信息化局对行业监管整改措施落实情况；

7.细河区应急管理局对监管整改措施落实情况。

（二）评估方法

1.听取阜新市细河区源平实业有限责任公司整改措施落实情况及安全生产现状；

2.听取细河区四合镇人民政府、细河区工业和信息化局、细河区应急管理局事故防范和整改措施落实情况；

3.调阅事故相关责任单位及责任人员的责任追究落实情况；

4.收集、整理有关见证材料，起草评估报告。

二、事故相关材料归档、备案及公布的情况

细河区应急管理局按要求对事故案卷进行了归档，按规定向区政府司法局和市应急管理局进行了备案；并在细河区人民政府官方网站对事故调查报告进行了全文公布，接受社会监督。

三、事故相关责任单位、责任人员处理意见的落实情况

事故调查报告共对4个事故责任单位、11名责任人提出了处理意见，现已全部执行到位。

（一）对相关责任人员的处理意见的落实情况

1.在事故中死亡，免于追究责任人员（1人）

（1）王*，身为源平公司皮带工。未能熟练掌握本岗位安全操作技能，且作业期间自主保安意识差，违反操作规程作业，对这起事故负有直接责任。鉴于事故中本人已死亡，不再追究责任。

2.建议给予党纪、政务处分人员（共5人）

（2）邢*，四合镇副镇长，负责所辖企业安全管理工作，日常监督检查不到位，在该起事故中负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条、《中共中央办公厅国务院<地方党政领导干部生产责任制规定>》第十八条、第十九条规定，建议给予诫勉谈话处理。

（3）杨**，区工业和信息化服务中心主任，负责辖区内规模以上企业安全管理工作，指导企业加强安全生产工作不到位，在该起事故中负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条、《中共中央办公厅国务院<地方党政领导干部生产责任制规定>》第十八条、第十九条规定，建议给予诫勉谈话处理。

（4）杨*，区应急管理局副局长，负责辖区内制造业企业安全管理工作，综合监督管理不到位，在该起事故中负有领导责任，依据依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款规定，建议给予警告处分。

（5）刘*，区工信局党组书记、局长，负责辖区内工业企业安全管理工作，指导企业加强安全生产工作不到位，在该起事故中负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条、《中共中央办公厅国务院<地方党政领导干部生产责任制规定>》第十八条、第十九条规定，建议给予批评教育处理。

（6）夏**，区应急管理局党委书记、局长，负责辖区内制造业企业安全管理工作，综合监督管理不到位，在该起事故中负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条、《中共中央办公厅国务院<地方党政领导干部生产责任制规定>》第十八条、第十九条规定，建议给予批评教育处理。

3.建议给予行政处罚人员（共5人）

（7）盖**，身为源平公司主要负责人。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对这起事故负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，处上一年年收入40%的罚款，建议给予罚款2.88万元的行政处罚。

（8）刘**，身为源平公司安全生产负责人。对本单位安全生产状况检查不到位，未做到及时排查生产安全事故隐患，虽提出改进安全生产管理的建议但执行不到位，对这起事故负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《阜新市应急管理局行政处罚自由裁量指导标准》之规定，处上一年年收入20%的罚款，建议给予罚款0.72万元的行政处罚。

（9）吴*，身为源平公司专职安全生产管理人员。未做到及时排查生产安全事故隐患，且对本单位存在违反安全管理规定作业现象负有管理责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予警告，并处给予罚款0.9万元的行政处罚。

（10）刘**，身为源平公司车间副主任。负责夜班生产、安全管理，虽提出改进安全生产管理的建议但执行不到位，未做到及时督促整改生产安全事故隐患，对这起事故负有管理责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予警告，并处给予罚款0.9万元的行政处罚。

（11）王**，身为源平公司车间班长。负责安排并当班亲自带领王*现场交代具体工作，未及时发现并消除事故隐患，且未向王*告知岗位存在的危险因素以及事故应急措施，对这起事故负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《阜新市应急管理局行政处罚自由裁量指导标准》之规定，建议撤销班长职务，并处上一年年收入20%的罚款，建议给予罚款0.72万元的行政处罚。

（二）对有关责任单位的处理意见的落实情况

1.阜新市细河区源平实业有限责任公司，未认真履行企业安全生产主体责任，未全面落实生产安全事故隐患排查治理制度，也未采取切实有效的管理措施及时发现并消除事故隐患；未做到教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，未能保证从业人员熟练掌握本岗位的安全操作技能及事故应急处置措施；且未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素以及防范措施和事故应急措施，对这起事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、四十四条第一款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，给予罚款59万元的行政处罚。

2.四合镇政府，未对所辖企业依法履行属地安全生产监督管理职责，日常监督检查不到位。责令四合镇党委书记白刚、镇长张越分别向区委区政府作出书面检讨。

3.细河区工信局，未对辖区内企业履行行业安全生产监督管理职责，指导辖区内工业企业加强安全生产工作不到位。责令区工信局向细河区人民政府作出书面检讨，认真吸取事故教训，进一步加强安全监管工作。

4.细河区应急局，履行制造业企业安全生产综合监督管理职责不到位，未将该户企业列入重点监管计划。责令区应急局向细河区人民政府作出书面检讨，认真吸取事故教训，进一步加强安全监管工作。

（三）对有关责任单位和责任人行政处罚的落实情况

1.2023年12月8日，阜新市细河区源平实业有限责任公司及相关责任人行政处罚已缴纳至阜新市细河区财政局财政专户，共计651200.00元。

2. 2023年12月1日，阜新市细河区源平实业有限责任公司下发2023第13号文件《关于对“9·2”一般机械伤害事故的处理意见》，对公司2名有关责任人予以警告、对1名有关责任人予以撤职处分。

四、事故责任单位事故防范和整改措施落实情况

按照评估要求，评估组查阅了事故单位有关资料，并深入企业现场开展核查：主要从严格落实企业主体责任，健全安全责任管理体系，安全生产培训教育，开展反“三违”活动，设备设施管理，开展警示教育，事故单位及有关责任人行政处罚落实情况等进行了调查查阅。

经评估组通过资料审查、座谈问询、查阅文件、现场核查，提出如下综合意见：

（一）严格落实企业主体责任，健全安全责任管理体系方面

事故单位总体能按照有关安全生产、法律、法规、规章执行，制定了各级安全生产责任制97项、安全管理制度53项、各岗位操作规程114项，内容基本涵盖了各岗位工种；定期或及时召开安全生产会议；成立有安全生产领导机构，配备了相应安全生产管理人员。

（二）安全生产培训教育方面

事故单位能够按照规定对全员进行培训，特种作业人员按规定持证上岗。组织开展了多层次、多形式的安全生产教育宣传活动，包括车间每日安全会、月度公司级安全例会、食堂的安全教育宣传片、现场安全标语等，确保每一位员工都能深刻理解“安全第一、预防为主、综合治理”的方针、掌握本岗位的安全操作技能，树立起牢固的安全生产意识。本次抽查安全会议记录4份，存在有2次安全会议签到表不规范；查看安全教育培训考核试卷210份、抽查2次视频培训记录、抽查8月份18名入职人员三级安全教育记录；抽查特种作业人员档案，存在有6人已培训考核待发证。三级教育培训内容，厂级教育涉及安全生产法律法规、责任制。培训涉及安全管理制度及操作规程，体现了不同岗位培训重点各有侧重，特别是将9月份事故月列入全年的第二个“安全月”值得肯定，基本达到提高从业人员安全意识。

（三）开展反“三违”活动方面

 “三违”现象是企业发生事故的致命因素，该企业在事故发生后能够总结经验教训，加强各岗位人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程监督检查，开展了反“三违”活动。事故发生后相继开展了隐患排查活动，同时为有效防控风险隐患，该企业于2023年12月开展了安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设。

　　（四）设备设施安全管理方面

经检查，企业设备设施安全管理较为规范，成立了安全管理机构，对设备安全管理进行了专门规定，现场作业人员具备基本操作常识，依据相关规定持证上岗，并定期开展安全隐患排查整治。

（五）警示教育方面

事故发生后，该公司开展了全员警示教育，通过召开事故分析会，让全体员工深刻认识到事故的严重性和危害性，增强防范意识。同时停止生产线一切作业行为，能够迅速行动，做到举一反三，全方位开展了隐患排查，确保类似事故不再重复发生。

（六）现场整改方面

1.事故现场区域增加安全防护栏装置（含各洞口及高处坠落处），同时加设了皮带急停开关，安设了皮带机头轮、尾轮防护罩、皮带防跑偏装置。

2.更换手持清扫工具材质，将原铁质更好为木质材质，且制定了皮带在运转期间严禁人员进入清扫作业制度。

3.现场增设安全警示标识、各岗位风险辨识及应急处置告知牌等措施：如“设备设施风险告知牌”、“当心机械伤害”、“当心落物”、“运转时禁止加油”、“禁止跨越”、“高空作业必须系安全带”、“必须戴安全帽”、“安全第一、生命至上”、“安全是职工的生命线、职工是安全的负责人”、“多看一眼、安全保险、多防一步、少出事故”、“违章两次就下岗、酒后一次就回家”等警示教育告知牌，向从业人员如实告知作业场所及工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

五、事故发生地政府及有关部门吸取事故教训及加强事故防范所采取的措施

1.加强组织领导，提高责任意识。镇党委、镇政府能够认真吸取阜新市细河区源平实业有限责任公司“9.2”一般机械伤害事故教训，进一步树立安全发展理念，第一时间召开安全生产专题会议，对阜新市细河区源平实业有限责任公司“9.2”一般机械伤害事故情况进行通报，镇党委、政府主要领导对全镇安全生产工作进行安排部署，要求全镇统一思想，提高认识，吸取事故教训，采取一切有效措施，扎实做好安全生产工作，对辖区内存在的风险点再次进行排查梳理和督促整改，切实把安全风险管控落实到各个领域、各个环节、各个方面，坚决杜绝类似事故再次发生，确保全镇安全生产形势持续稳定好转。

2.针对全镇所有行业(领域)的生产经营单位和人员密集场所，加强隐患排查，提高整治能力。在常规安全检查的基础上，下大力气“补短板、堵漏洞、强弱项”，坚持立查立改、边查边改，做到排查整改贯穿大检查全过程，真正做到开展全方位、无死角的隐患排查。

3. 监管部门能够做到以此为鉴，层层落实职责。一是严格落实部门监管责任，加大制造业行业监管力度。对辖区内直接监管的制造业企业进行一次全面梳理、摸清底数。二是以统筹兼顾、分类分级、突出重点为原则，进行全面检查。三是统筹制定年度安全监督检查计划，明确重点检查企业名单，确保一家不漏，实现年度监督检查全覆盖。

4.提升安全生产意识。一方面组织辖区内制造业企业开展安全生产专题培训与警示教育活动，深入剖析机械伤害事故案例，以血的教训使企业管理者与员工深刻认识到安全生产的重要性与紧迫性。切实促使企业从“要我安全”向“我要安全”转变。另一方面加大企业建立健全内部隐患排查奖励制度的推进力度，对屡次违规违章的人员进行培训，持续提升一线岗位操作人员遵章守纪的主动性、积极性。

5.强化监督检查核心环节。重点检查企业全员安全生产责任制落实情况。同时，加大执法力度，形成有力震慑。针对企业主要负责人不履行安全生产职责的违法行为，严格执行“一案双罚”制度，有效警示企业主要负责人依法履职，强化企业安全生产主体责任意识。

六、评估组评估意见

评估组通过现场联合复查，事故责任单位对评估中发现存在的安全会议签到表填写不规范、特种作业人员有6人已培训待发证、皮带走廊入口处缺乏警示标识等3项问题均已按要求整改到位。