2023年9月2日19时50分许，阜新市细河区源平实业有限责任公司干选车间发生一起一般机械伤害事故，造成一名工人死亡，直接经济损失约110万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，经细河区人民政府批准，由区应急局、区工信局、区总工会、区公安分局及市级专家组成了事故调查组，并邀请区纪委监委介入调查。调查组本着“四不放过”的原则，按着“依法、依规、实事求是”的要求，通过现场勘查、查阅有关资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。

经事故调查组调查认定，阜新市细河区源平实业有限责任公司“9·2”一般机械伤害事故是因违反操作规程作业，导致的生产安全责任事故。

一、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故经过

2023年9月2日19时许，9号皮带机岗位工人王*接班，班长王**与其交代工作后，王*在9号皮带机进行巡检清料工作。

19时50分，干选车间副主任刘**用对讲机联系王*，询问9号皮带机的工作情况，但无回应。随后，刘**立即到达9号皮带机岗位寻找王*，但未找到人，同时在9号皮带机皮带下方发现对讲机、工作鞋及工作用具。刘**立即通知主控室停止皮带运转，并组织人员寻找王*。

19时53分，刘**发现王*挂在9号皮带机下方的垂直拉紧平台，身体处于悬空状态，皮带架子上有血迹，随后刘**和其他工人将王*抬到地面。

（二）事故救援情况

19时57分，调度长齐*拨打120。

20时20分，市公安医院120到达现场，经抢救，20时38分确认王*无生命体征。

21时05分，四合派出所接到报警后赶到现场，并同时联系细河分局刑警大队、市局法医，21时25分细河区公安分局人员赶到现场进行勘查取证。

21时05分，区应急管理局接到事故报告后，立即向区委、区政府报告，并按规定上报到市应急管理局。

事故发生后，区委、区政府高度重视，主要领导迅速到达事故现场，立即启动应急响应，并要求全面做好善后处置工作，成立事故处置领导小组，公安、应急、工信、四合镇等单位按照职责分工有序开展善后处置工作。

四合镇党委、镇政府认真做好死亡者家属慰问安抚等工作。目前死者善后工作已全部结束，家属情绪平稳，保持了社会稳定。

二、事故发生单位概况

阜新市细河区源平实业有限责任公司（以下简称“源平公司”），成立于2019年10月09日，注册地址为阜新市细河区四合镇太平沟村，注册资本金3000万元，统一社会信用代码：91210900MA100*****，法定代表人为王*。类型：有限责任公司。

经营范围：高危险性体育运动（游泳），高危险性体育运动（滑经营范围雪），旅游业务等。一般项目：选矿，机械设备销售，机械设备租赁，建筑用石加工，建筑材料销售，金属矿石销售，农业专业及辅助性活动等。

源平公司建筑用石加工项目，主要以来料加工为主，年加工矿料85万吨，共有4个车间，现有职工260人。

事故作业生产线共有9条皮带机，现有员工单班15人，组成人员有车间主任、副主任、带班班长及生产线工人；产品为建筑用石子及石粉，可用于筑路、道路维修、建筑基础及混凝土原料。

加工工艺：粗碎→筛分→中碎→筛分→皮带运输→产成品。生产线主要生产设备包括破碎机、振筛和皮带输送机等。现有皮带输送机9条，安设有急停开关、皮带拉绳开关、头尾轮防护罩、报警系统等保护装置。

事故发生地点为9号皮带输送机，该皮带全长86米、坡度13度、皮带宽1.6米、带速2米/秒，设计输送量2000吨/小时，配备电机功率200千瓦。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

皮带工王*在9号皮带输送机正常运行情况下，违反操作规程、手持清扫工具清理垂直拉紧器滚筒上的杂物。因清扫工具被滚筒卷入来不及反应，导致工具反弹撞击到头部，随即被滚筒卷入甩落至垂直拉紧下部平台上，致使事故发生。

（二）间接原因

1.阜新市细河区源平实业有限责任公司，未认真履行企业安全生产主体责任，落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，对垂直拉紧器附近皮带架洞口处无防护装置、手持清扫工具材质存在不安全因素一直未彻底整改。

2.企业对新员工到岗后岗前培训不到位，且没有严格执行企业《安全管理制度》中关于“特殊工种或重点岗位应在有经验的老同志监护下进行实习作业，实习三个月经安全考试合格后方可独立工作”的规定。王*入职不足三个月即开始独立工作。

3.企业对皮带工岗位的危险性辨识不到位，没有制定停车清理皮带的安全措施，致使工人在危险的环境下操作。

4.四合镇政府未对所辖企业依法履行属地安全生产监督管理职责，日常监督检查不到位。

5.细河区工信局未对辖区内企业履行行业安全生产监督管理职责，指导辖区内工业企业加强安全生产工作不到位。

6.细河区应急局履行制造业企业安全生产综合监督管理职责不到位，未将该户企业列入重点监管计划。

四、事故责任者及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

王*，身为源平公司皮带工。未能熟练掌握本岗位安全操作技能，且作业期间自主保安意识差，违反操作规程作业，对这起事故负有直接责任。鉴于事故中本人已死亡，不再追究责任。

（二）建议移送纪检监察机关人员

1.邢*，四合镇副镇长，负责属地所辖企业安全管理工作，日常监督检查不到位，在该起事故中负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条、《中共中央办公厅国务院<地方党政领导干部生产责任制规定>》第十八条、第十九条规定，建议给予批评教育处理。

2.孙*，区工信局副局长，负责指导辖区内工业企业加强安全生产工作，尽职履职不到位，在该起事故中负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条、《中共中央办公厅国务院<地方党政领导干部生产责任制规定>》第十八条、第十九条规定，建议给予批评教育处理。

3.杨*，区应急管理局副局长，负责辖区内制造业企业安全管理工作，未将该户企业列入重点监管计划，综合监督管理不到位，在该起事故中负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条、《中共中央办公厅国务院<地方党政领导干部生产责任制规定>》第十八条、第十九条规定，建议给予批评教育处理。

（三）建议给予行政处罚单位和人员

1.阜新市细河区源平实业有限责任公司，未认真履行企业安全生产主体责任，未全面落实生产安全事故隐患排查治理制度，也未采取切实有效的管理措施及时发现并消除事故隐患；未做到教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，未能保证从业人员熟练掌握本岗位的安全操作技能及事故应急处置措施；且未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素以及防范措施和事故应急措施，对这起事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、四十四条第一款的规定。鉴于企业积极配合事故调查，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议给予罚款59万元的行政处罚。

2.盖**，身为源平公司主要负责人。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对这起事故负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，处上一年年收入40%的罚款，建议给予罚款2.88万元的行政处罚。

3.刘**，身为源平公司安全生产负责人。对本单位安全生产状况检查不到位，未做到及时排查生产安全事故隐患，虽提出改进安全生产管理的建议但执行不到位，对这起事故负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入30%的罚款，建议给予罚款1.08万元的行政处罚。

4.吴*，身为源平公司专职安全生产管理人员。未做到及时排查生产安全事故隐患，且对本单位存在违反安全管理规定作业现象负有管理责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予警告，并处给予罚款0.9万元的行政处罚。

5.刘**，身为源平公司车间副主任。负责夜班生产、安全管理，虽提出改进安全生产管理的建议但执行不到位，未做到及时督促整改生产安全事故隐患，对这起事故负有管理责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予警告，并处给予罚款0.9万元的行政处罚。

6.王**，身为源平公司车间班长。负责安排并当班亲自带领王*现场交代具体工作，未及时发现并消除事故隐患，且未向王*告知岗位存在的危险因素以及事故应急措施，对这起事故负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议撤销班长职务，并处上一年年收入50%的罚款，建议给予罚款1.8万元的行政处罚。

（四）其他建议

建议责令四合镇政府、区工信局、区应急管理局等单位和部门向细河区人民政府作出书面检查，认真吸取事故教训，进一步加强安全监管工作。

五、事故防范和整改措施

（一）源平公司。要牢固树立“安全第一”的发展理念，认真履行企业安全生产主体责任。一是立即停止生产线一切作业行为，对这起事故通报全公司，开展一次全员安全生产警示教育和安全生产教育和培训，确保从业人员掌握本岗位安全操作技能，增强事故预防和应急处理能力。二是全面排查整改事故隐患，增加安全防护装置（含各洞口及高处坠落处），更换手持清扫工具材质，增设安全警示标识、各岗位风险辨识及应急处置告知牌，向从业人员如实告知作业场所及工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；三是加强各岗位人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程监督检查，杜绝“三违”现象，防止类似事故再次发生。

（二）四合镇政府。要举一反三，强化落实属地监管职责，切实加强安全生产管理工作。合理确定监管方式，将网格化管理落到实处，真正做到企业在网中，责任人在格上。要立即在辖区范围内开展一次安全生产大检查，对辖区内存在的风险点再次进行排查梳理和安全整治，切实把安全风险管控落实到各个领域、各个环节、各个方面，坚决杜绝类似事故再次发生，确保全镇安全生产形势持续稳定好转。

（三）区工业和信息化局。要按照“三管三必须”的法定要求，认真履行工作职责，要建立辖区内工业企业监管台账，全面加强辖区内工业企业安全生产工作的指导，指导企业扎实开展安全检查和隐患排查，督促企业开展全员安全生产培训教育，全面落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。

（四）区应急管理局。要严格落实部门监管责任，加大制造业行业监管力度。一是对辖区内直接监管的制造业企业进行一次全面梳理、摸清底数，按照统筹兼顾、分类分级、突出重点、提高效能的原则，科学制定年度安全监督检查计划，确保重点检查单位在一个年度内实现监督检查全覆盖。二是加强对企业落实全员安全生产责任制、组织制定实施安全生产规章制度和操作规程、组织实施安全生产教育培训和开展事故隐患排查等方面的监督检查。三是要加大监管执法力度，对企业主要负责人不履行安全生产职责的违法行为，要严格落实“一案双罚”，警示企业主要负责人遵守安全生产法，当好第一责任人。